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索 引 号:104/2016-00001

发文机关:

发布时间:2016-01-28

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关于印发《株洲县2016年新型农村合作医疗实施细则》的通知

株洲县政府门户网站 www.zzx.gov.cn更新时间:2016-01-28作者:字体[ ]

 

 

株县政办发〔2016〕3号

 

 

株洲县人民政府办公室

关于印发《株洲县2016年新型农村合作医疗实施细则》的通知

 

各乡镇人民政府,县直各单位:

《株洲县2016年新型农村合作医疗实施细则》已经县人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

株洲县人民政府办公室

2016年1月28日

株洲县2016年新型农村合作医疗实施细则

 

第一章 总 则

第一条 为全面推进我县新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)制度建设,规范合作医疗办事程序,保障我县合作医疗制度的健康发展,根据湖南省卫计委、财政厅《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》(湘卫合管发〔2015〕3号)文件要求,结合我县实际,特制定本实施细则。

第二条 全县农村合作医疗的经办机构、定点医疗机构和参加合作医疗的农民(以下简称参合人)均应遵守本实施细则。

第三条 农民以户为单位,每人出资120元,中央、省、市、县四级财政每人补助共410元。以后国家政策如有调整,则相应调整出资标准。

第四条 在合作医疗运行年度内,株洲县新型农村合作医疗管理办公室(以下简称合管办)可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题,向株洲县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管委)提出补充、修改的建议,经批准后执行。

第二章 定点医疗机构

第五条 合作医疗的医疗机构实行定点制度,参合人患病需住院的,原则上在县内定点医院首诊住院,病情需要转院治疗的,按本细则第15条执行。

第六条 定点医疗机构的确定。

(一)县内定点医疗机构,是指已做好医院管理系统平台与新农合补偿(泰阳)系统接口,能开展“即生即补”工作,经县卫生行政部门认定后,主动向县合管办提交书面申请,通过县合管办审定批准,与县合管办签订服务协议,并向社会公示的医疗机构。

(二)市级定点医疗机构,是指已做好医院管理系统平台与新农合补偿(泰阳)系统接口,能开展“即生即补”工作,经市卫生行政部门认定后,主动向县合管办提交书面申请,通过县合管办审定批准,与县合管办签订服务协议,并向社会公示的医疗机构。

(三)省级定点医疗机构,由省卫生行政部门认定定点资格,并向社会公示。

第七条 各定点医疗机构要按照《株洲县新型农村合作医疗定点医疗机构基本标准》进行规范化建设,按照县合管办制定的规章制度和工作职责开展合作医疗各项工作。

第八条 定点医疗机构医务人员和合作医疗经办人员、审核员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》《国家基本药物目录(2016年版)》《国家基本药物湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》《株洲县新型农村合作医疗住院病种目录》和除外责任。如发生补偿错误,由定点医疗机构承担相应责任。

第九条 参合人出院需要带药巩固治疗的,若其属急性病,带药量急性病不得超过3天剂量;属慢性病,不得超过7天剂量。若疗程确需增加的,须经县合管办审批同意后方可适当增加带药量。

第十条 参合人入出院标准、平均住院日标准,依照卫生部颁布标准执行。无住院指征的住院医疗费用不予补偿;根据病情应当出院,经住院医疗机构通知,无正当理由拒绝出院的,自书面通知之日起,一切费用由参合人自付,不予补偿。达到出院标准而医疗机构未通知参合人出院的,延期住院期间的医疗费用补偿部分由医疗机构负担。

第十一条 县合管办不定期对定点医疗机构进行检查和监督,对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行监督和查处。

第十二条 严格执行目录外自费药品控制制度。乡镇定点医疗机构及一级定点医疗机构不得使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《国家基本药物目录(2016年版)》和《国家基本药物湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》以外的自费药品,县、市、省级定点医疗机构因病情需要使用自费药品时,医疗机构必须在使用前告知病人(或家属),并实行签字认可制度。二级定点医疗机构目录外自费用药费用占总药费的比例不得超过5%,三级定点医疗机构不得超过10%。

第十三条 各定点医疗机构的辅助检查项目阳性率不得低于国家卫计委《综合医院分级管理标准(试行草案)》中规定的标准。

第三章 就诊规定

第十四条 参合人患病在株洲县境内住院,可自由选择县内任何一家定点医疗机构。

第十五条 参合人在县内乡镇卫生院门诊或住院诊疗后,根据病情确需转诊的可以转诊到县内县级定点医院,县级定点医院无能力救治的病人由县级定点医院转诊到市级定点医院。需转诊到省级定点医疗机构救治的,必须到县合管办办理转诊审批手续,未经转诊直接在县外医院就医的,报销比例相应下浮20%。

第十六条 在县外务工、就学、常住的参合人患病需住院的,无需办理转诊手续但需提供相应证明,在外地正规医疗机构住院治疗费用根据就诊医疗机构级别给予补偿,否则报销比例相应下浮20%。

第四章 补偿办法

第十七条 合作医疗补偿坚持以大病统筹为主,同时实行无责任方意外伤害补偿、计划内生育住院分娩补偿、门诊补偿、大病筛查。

(一)住院补偿:住院补偿按照医疗机构不同级别,设置不同起付线及报销比例。参合人住院发生的医疗费用,以国家批准的服务项目和价格为标准,药品补偿范围按《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《国家基本药物目录(2016年版)》和《国家基本药物湖南省增补目录(2011年版基层部分)》要求实施。不同级别医疗机构住院费用补偿起付线、报销比例、补偿封顶线见下表:

医院级别

补偿起付线(元)

报销比例%

补偿封顶线(元)

乡镇定点医院

(含县妇幼)

150

90

150000

县级定点医院

500

85

150000

市级定点医院

1200

60

150000

省级定点医院

1500

55

150000

其他医院

1500

40

150000

注:1.五保户在本县第一人民医院、中医院及乡镇卫生院住院实行可报范围内基本医疗费用全免政策,补偿时不设起付线,其中农合报销85%,民政报销15%;2.经县政府确认并公示后的参合贫困人员,在县、市两级定点医院住院的补偿比例均上调5%。

(二)无第三方责任意外伤害住院补偿(包括外伤术后取内固定):住院医疗费用年度内累计在10000元以内(含10000元)的按照普通住院统筹计算方法补助,最高补助限额2000元;住院医疗费用年度内累计在10000元以上至20000元以内(含20000元)的按照普通住院统筹计算方法补助,最高补助限额3000元;住院医疗费用年度内累计在20000元以上至30000元以内(含30000元)的按照普通住院统筹计算方法补助,最高补助限额4000元;住院医疗费用年度内累计在30000元以上至40000元以内(含40000元)的按照普通住院统筹计算方法补助,最高补助限额6000元;住院医疗费用年度内累计在40000元以上至50000元以内(含50000元)的按照普通住院统筹计算方法补助,最高补助限额8000元;住院医疗费用年度内累计在50000元以上至100000元以内(含100000元)的按照普通住院统筹计算方法补助,最高补助限额10000元;住院医疗费用年度内累计在100000元以上的按照普通住院统筹计算方法补助,最高补助限额20000元。

(三)计划内生育住院分娩补偿:符合计划生育规定的孕产妇在县、乡两级定点医院住院分娩实行服务包内项目医疗费用全免(支付标准:一般卫生院800元,中心卫生院1000元,县级医院1550元,县孕产妇急救中心1650元,以上支付标准均包含县财政孕产妇补贴的300元在内);符合计划生育规定的孕产妇在其他医院住院分娩实行定额补偿(其中:定点医院住院顺产分娩补偿标准为每例550元,非定点医院补偿标准为每例300元;定点医院符合剖宫产指征的剖宫产补偿标准为每例1200元,非定点医院符合剖宫产指征的剖宫产补偿标准为每例800元;无剖宫产指征的剖宫产均按顺产补偿标准进行补偿);一般病理产科按上述标准进行补偿,特殊情况,报县合管办批准后按住院补偿标准进行补偿。当医疗费用减去财政补贴的300元后低于定额补偿标准的按实补偿。

(四)门诊补偿:药品补偿范围按《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《国家基本药物目录(2016年版)》和《国家基本药物湖南省增补目录(2011年版基层部分)》要求实施。符合(株县合办〔2014〕15号)文件中规定的各类慢病门诊患者,如果在当年内享受了(株县卫通〔2015〕27号)文件中相关重大疾病补偿的将不再享受慢病门诊补偿。

1.普通门诊补偿:参合农民患病选择户籍所在地的乡镇卫生院或邻近的村卫生室进行门诊治疗时可以获得门诊补偿,卫生院、村卫生室门诊补偿设起付线为20元/日,起付线以外的费用由新农合补偿,每人每年最高可补偿40元,家庭内成员不可以相互调剂使用,跨乡发生的门诊费用不能补偿,同时限定门诊次均费用:乡镇卫生院不得超过50元,村卫生室不得超过30元;根据县级公立医院改革的要求,三所县级公立医院改革医院门诊挂号费增加部分,按年度实际发生门诊人数的70%*5元支付。

2.慢性疾病门诊补偿:经县合管办鉴定符合我县慢性疾病门诊补偿的22个病种的患者,每年年底可以凭本年度诊治该慢性疾病的门诊发票原件、用药处方、门诊病历,到乡镇卫生院办理慢病门诊补偿申报手续(注:艾滋病由县疾控中心年底负责按规定统一补偿)。补偿不设起付线,报销比例为80%。各病种的年度最高补偿封顶线参照(株县合办〔2014〕15号)文件执行。

3.特殊门诊补偿:(1)被动物咬伤在县内定点医疗机构接种狂犬疫苗者每例补偿180元,接种狂犬疫苗的同时注射了狂犬免疫球蛋白者每例补偿500元;(2)患宫颈炎(已婚妇女)在县内定点医疗机构行leep刀治疗者每例补偿400元;(3)患泌尿系结石在县内定点医疗机构门诊体外碎石每例补偿400元;(4)患肺结核在县疾控中心接受国家免费抗结核药物治疗期间的辅助用药,检查费用按100%比例报销,不设起付线,年度封顶线1500元。

(五)属于湖南省农村居民重大疾病救治病种的,参照(株县卫通〔2015〕27号)文件执行。

(六)大病保险:全面实施大病保险制度。其中,对县政府确认并公示后的参合贫困人员,其补偿起付线相应下降50%。

(七)开展结核病筛查:为建立农村重大疾病筛查机制,2016年,对全县参合的学生开展结核病结核分枝杆菌TB-SA抗体筛查工作,新农合基金按每筛查一人给予45元的标准补助。

(八)以上有关参合贫困人员享有的相关优惠政策,在脱贫以后将不再享受。

第十八条 各类器官移植的器官源或组织移植的组织源以及各类体内植入材料费(包括各类导管、导丝)分段计入补偿范围:合计费用在3000元以内的部分(含3000元),全部纳入补偿范围;合计费用在3001-30000元之间的部分(含30000元),50%纳入补偿范围;合计费用超过30000元以上部分全部自付(0-6岁人工耳蜗除外)。

第十九条 各类一次性基本医用材料费合计在500元(含)以下的部分据实纳入补偿范围,超过500元低于5000元(含)的部分费用按50%纳入补偿范围;超过5000元以上部分费用全部自付。

第二十条 单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、x刀、细胞刀、r刀、陀螺刀、利普刀等)费用在500元(含)以下部分据实纳入补偿范围,超过500元以上部分按50%纳入补偿范围。

第二十一条 因病逐级转诊住院的病人,转诊入院的时间间隔不超过3天者,只算一次起付线,按照其中最高的起付线标准执行,报销比例按照各级医院的标准分段计算。

第二十二条 各类门诊及住院报销的各类医疗费用发票必须是专用医疗票据(包括:财政部监制的医疗收费专用票据和地方税务监制的医疗服务收费专用发票两种)的电脑机打发票原件;各类门诊补偿、住院补偿的累计补偿金额年度封顶线为150000元。

第五章 补偿程序

第二十三条 每年1月1日至12月31日为一个周期,农民可自愿以户为单位自愿缴纳下一年度参合基金,周期内不办理参合与退出手续,但退伍军人及婚嫁迁入人员在办理农业户籍迁入手续后可中途缴费参加合作医疗,并在参合三个月后可以享受新农合补偿政策。符合计划生育政策的新生儿,在办理本县农业户籍后可中途缴费参加合作医疗,参合后可随即享受新农合补偿政策(或随我县参合母亲享受出生年度内新农合补偿政策)。

参合人在定点医疗机构的住院补偿实行“即生即补”原则,即参合人在医疗机构出院时当即办理补偿兑付手续。若因参合人自身原因无法提供相关材料而导致不能“即生即补”的,需由参合人书面报告医院医保科并签注核实意见,再到县合管办申请延长补偿时限方可获得补偿,最长不能超过出院后3个月。

参合人入院后24小时内凭合作医疗证、医疗机构开具的住院证到医疗机构设立的农合补偿窗口进行入网登记。参合人出院当日凭合作医疗证、户口簿和就诊病人身份证、诊断证明书、费用总清单、出院记录到就诊医疗机构设立的农村合作医疗补偿窗口申请住院补偿兑付。经办人员按起付线、补偿比例、封顶线等规定审定补偿金额,当即兑付补偿款。

参合人在县外非定点医疗机构住院的,出院后三个月内凭合作医疗证、就诊病人身份证和户口簿、住院发票原件、诊断证明书、费用总清单、出院记录等到参合当地乡镇卫生院办理。最迟办理不能超过次年的3月31日,逾期不予补偿。

住院生育补偿的参合人还需提供《准生证》、《出生证》或《婴儿死亡证明》;诊断为葡萄胎、宫外孕的参合人还需提供已婚证明;诊断为胎盘早剥、前置胎盘、妊高症、妊娠剧吐、羊水过多、羊水过少、死胎、母婴血型不合、早产等病理妊娠以及产后出血、产褥感染等的参合人需提供《准生证》。

无责任方意外伤害参合人(含意外伤害治疗后取内固定以及做康复治疗的患者)还需填报《意外伤害补偿申请表》,并提交病历首页、入院记录复印件、出院记录复印件、其它辅助证明、证件及复印件。提交相关资料由意外伤害承办机构中华保险公司办理审核补偿。

第二十四条 定点医疗机构每月上旬和每年1月上旬要向县合管办上报上月和上年度参合人在本定点医疗机构所发生的住院医疗费用补偿兑付的月汇总表、月统计报表、年汇总表和年统计报表。医疗机构上报时,各类报表上要有医疗机构经办人、财务负责人、医疗机构负责人签字并加盖公章。

第二十五条 各直补医疗机构每月上旬在本单位张榜公示上月内本合作医疗机构补偿兑付情况。公示内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、住院费用、补偿兑付金额等。

第二十六条 直补医疗机构所垫付的合作医疗补偿款,由经办人员每月到县合管办申报结算一次。

第二十七条 直补医疗机构经办人员向县合管办申报已垫付补偿费用时,应提供下列材料:

(一)补偿汇总表、月统计报表;

(二)住院发票原件(按补偿表顺序排放并编号);

(三)补偿资料:

1.补偿表 

2.发票复印件 

3.诊断证明 

4.医疗证复印件

5.患者本人户口、身份证复印件

6.费用总清单 

7.出院记录复印件 

8.生育者必须有《准生证》、《出生证》或《婴儿死亡证明》复印件,葡萄胎、宫外孕须有《结婚证》复印件,胎盘早剥等病理妊娠须提供《准生证》复印件。 

9.外伤(及外伤后取内固定)者必须有《意外伤害补偿申请表》以及其它辅助证明、证件的复印件。

(四)住院病历。

(五)符合《疫苗流通和预防接种管理条例》规定的注射狂犬疫苗的资料。

第二十八条 定点医疗机构向县合管办提供住院病人医疗费用补偿规定的材料必须齐全、真实,否则不予确认。

第二十九条 参合人跨运行年度发生的住院医疗费用,如医疗费用年度都已参合,其住院医疗费用补偿可在出院时一次性办理。如部分医疗费用产生年度未参合,仅对其参合年度内住院医疗费用予以补偿。即参合年度住院医疗费用部分按补偿规定执行,未参合年度部分不予补偿。

第六章 除外责任

第三十条 下列情形属合作医疗除外责任:

(一)医疗事故、医疗纠纷:经法定机构鉴定为医疗事故的,发生医疗事故争议未下结论的暂不予补偿;结论医方无责任,参合人未得到医方赔偿的,按住院医疗费用补偿规定执行;院方给予了经济赔偿或患方未支付医疗费用的医疗纠纷。

(二)交通事故:驾驶和乘坐机动车辆发生的交通事故。

(三)工伤:在国有、集体、行政事业单位或私营企业劳动过程中造成的身体伤害;以及在雇佣劳动中造成的身体伤害。

(四)捐赠者捐赠组织器官的医疗费用。

第三十一条 合作医疗不予补偿的诊疗项目

(一)综合服务项目类

1.各种挂号费、病历手册收费、门诊诊查费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分、各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。

3.就(转)诊交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

4.膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。

5.医疗期间的一切保险费。

6.血容量测定费、红细胞寿命测定费。

7.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输费等。

8.家庭病床所产生的诊疗费用。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用,如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复,治疗雀斑、老年斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩以及假发、假肢等费用。

2.各种减肥、增胖、增高项目费用。

3.各种防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤风抗毒素除外)、疾病普查以及疾病跟踪随访等费用。

4.各种医疗咨询(如:心理咨询、营养咨询、健康咨询);医疗鉴定(如:医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定);暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。

5.各种疗养院的疗养费用。

6.计划生育诊疗项目费用。

(三)诊疗设备和医用材料类

1.各类义肢(指、齿),各种镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用脑耳胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材,各种避孕套,各种排卵试纸,各种早孕试纸,各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、药垫、热敷袋,各种眼镜架、眼镜片费,各种辅助床、辅助床垫费,各种服装费、鞋帽费,各种餐具费(用具、厨具)、各种降温器材费、各种取暖器具费(器材)、各类住院生活用品费,各类吻合器、缝合器等基本医疗以外的所有特殊医用材料费。

2.眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目。

3.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)其他类

1.近视及斜视矫形术。

2.气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法,水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等(不含手足口病和残疾人9类理疗项目)辅助性治疗项目。

3.戒毒、不育(孕)症、性功能障碍的治疗、试管婴儿、输卵管通水手术、上(取)环手术、婚前检查及各种性病所致的医疗费用。

4.违反计划生育政策,计划外生育而发生的一切医疗费用。

5.各类无证操作、各种违法、违规、犯罪行为导致的意外伤害而产生的医疗费用以及因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病(相关政策有规定的除外)产生的医药费用。

6.享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。

7.治疗期间与病情无关、与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用,超过收费标准的费用和超过正常标准的出院带药费用。

8.各种科研、临床诊断新的诊疗项目。

9.各定点医疗机构的院中院(科室)和在外增设的门诊或专科门诊发生的医药费。

10.参合人在境外(含港、澳、台)所发生的医疗费用。

11.住院时间不足24小时的住院费用。

第七章 附 则

第三十二条 本实施细则自发布之日起实施,原《株洲县新型农村合作医疗实施细则》(株县政办发〔2015〕6号)同时废止。本实施细则实施后,原相关文件的规定与其不一致的,以本实施细则的规定为准。